Bei Erkrankungen der Gallenwege kann die Sonographie in geübten Händen auch Veränderungen der Wandstrukturen oder Raumforderungen erkennen. Allseits bekannt ist ihr Einsatz zu Diagnostik von Gallensteinen.
Während in früheren Jahrzenten die Domäne der Sonographie vor allem die Diagnose der Gallensteine war, besteht mit den modernen Geräten nun die Möglichkeit einer direkten, dynamischen und zugleich hochauflösenden Diagnostik des Leberparenchyms.
Fortschritte in der modernen Bildgebung und deren weite Verbreitung und Verfügbarkeit haben im letzten Jahrzehnt zu einer Zunahme zufällig entdeckter fokaler Raumforderungen in der Leber geführt. Zumeist werden diese Leberläsionen nicht im Rahmen einer hepatologischen Diagnostik bei vorbestehender Lebererkrankung entdeckt, sondern ergeben sich in der Basisversorgung häufig durch die breite Anwendung der Sonographie im Rahmen einer Routineuntersuchung beim Hausarzt oder während der Abklärung anderer Grunderkrankungen. Die zunehmende Verbesserung der Ultraschallgeräte führt hier zu einer kontinuierlichen Zunahme der zufälligen Entdeckung vor allem kleiner Leberveränderungen.
Der erstmalige Nachweis einer Leberläsion erfolgt in der Regel durch die Sonographie und ist in den meisten Fällen nicht wegweisend. Zudem ist der Großteil der zufällig entdeckten Leberläsionen harmlos, häufig handelt es sich um kleine Gefäßfehlbildungen oder Störungen der Fettverteilungen innerhalb der Leber.
Klinisch entscheidend für das weitere Vorgehen ist, ob es sich um einen Zufallsbefund bei einer ansosnten gesunden Leber handelt oder bereits ein Tumorleiden oder eine Leberzirrhose bekannt ist.
Bei bereits bekanntem malignen Grundleiden ist am ehesten von Lebermetastasen ausserhalb der Leber lokalisierter Tumoren auszugehen, die zumeist in Form mehrerer Herde vorliegen.
Klinisch relevant ist auch, ob bei dem Patienten bereits eine langjährige Lebererkrankung beziehungsweise bereits eine Leberzirrhose vorliegt, die mit einem deutlich erhöhten Risiko der Entstehung eines Leberzellkarzinoms einhergeht. Aufgrund des hohen Risikos bestimmter Patientenpopulationen werden bei diesen Screening-Strategien zur Früherkennung empfohlen.
Bei fehlendem Tumorleiden kommen differenzialdiagnostisch in Abhängigkeit von der Sonomorphologie des Leberrundherdes eine Vielzahl möglicher Ursachen in Frage, neben Metastasen vor allem Zysten und Hämangiome, seltener aber auch Adenome, eine fokal noduläre Hyperplasie, eine umschriebene Mehr- oder Minderverfettung, Abszesse oder primäre Lebertumore vor.
Ein wichtiger Aspekt ist dabei stets die Sonomorphologie (Erscheinungsbild) des Leberrundherdes, die in echofreie, echoarme und echogene Läsionen unterteilt werden kann.
Das diagnostische Spektrum der Lebersonographie als Eingangsuntersuchung ist durch die Verbreitung von sogenannten Ultraschall-Kontrastmitteln deutlich erweitert worden und lässt bereits vielfach eine definitive Beurteilung von unklaren Veränderungen (Raumforderungen) der Leber zu. Diese Methode stellt bereits heute eine viel versprechende Alternative zu Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) dar.
Genau formuliert handelt es sich bei diesen „Kontrastmitteln“ nicht um echte Kontrastmittel wie in der CT oder der MRT, man müsste korrekterweise eigentlich von „Echoverstärkern“ sprechen. Es werden aus Phospholipidvesikeln und darin enhaltenem Schwefelhexafluorid winzige Bläschen in der Größe roter Blutkörperchen gebildet und in die Venen gespritzt. Im Gegensatz zu den Kontrastmitteln bei CT oder MRT verbleiben die Bläschen ausschließlich in der Blutbahn, so dass eine eindeutige Darstellung des Durchblutungsmusters einzelner Läsionen möglich ist, die man in Echtzeit beobachten kann. Der große Vorteil dieser Methode ist dabei das Nichtvorhandensein einer Strahlenbelastung, auch besteht kein Risiko einer Schädigung von Nieren oder Schilddrüse. Häufig kann die Untersuchung direkt oder an einem der folgenden Tage ambulant durchgeführt werden, so dass keine zusätzlichen Warte- und Verunsicherungszeiten durch wochenlanges Abwarten eines Termins für CT oder MRT ergeben. Ähnlich wie bei anderen Kontrastmitteln besteht hier zwar prinzipiell das Risiko einer allergischen Reaktion, allerdings mit einer Rate von ca. 1:11.000 Patienten deutlich geringer als bei den anderen Verfahren. Zudem besteht weder eine Gefährdung der Niere noch der Schilddrüse.
Vergleicht man die Kontrastmittelsonographie mit CT oder MRT, ist die in der Treffsicherheit zur Einschätzung fokaler Leberläsionen durchaus vergleichbar, v.a. in Hinblick auf kleine Läsionen, in erfahrenen Händen kann die Methode auf Grund einer Echtzeituntersuchung und damit unmittelbaren Wiederholbarkeit sogar den klassischen Schnittbild-gebenden Verfahren überlegen sein.
Auch in der Überwachung chronischer Lebererkrankungen hat die Sonographie einen sehr hohen Stellenwert. So kann sie generelle Veränderungen der Leberarchitektur sichtbar machen, die evtl. eine intensivere Diagnostik erfordern kann. Zudem kommt es bei chonischen Lebererkankungen, speziell im Stadium der fortgeschrittenen Fibrosierung oder Zirrhose gehäuft zu Bildung von Tumoren in der Leber. Aus diesem Grunde stellt die Sonographie hier als nichtinvasives und kostengünstiges Verfahren ein quasi ideales Werkzeug zu regelmäßigen Überwachung dar. Sollten neue Herdbefunde gefunden werden, können diese evtl. gleich mittels der oben genannten Kontrastmittelsonographie weiter abgeklärt werden.
Als Erweiterung der sonographischen Diagnostik besteht prinzipiell auch die Option einer sogenannten Elastographie, in unserer Abteilung aktuell mittels Fibroscan®. Bei dieser Methode wird die Ausbreitung einer mechanischen Welle im Lebergewebe als Maß für die Steifigkeit des Lebergewebes verwendet.
Zudem können evtl. weitere Komplikationen einer chronischen Lebererkrankungen wie Bauchwasser (Aszites) ebenso erkannt werden wie indirekte Zeichen eines erhöhten Druckes in der Pfortader, der zu einer Ausbildung von Krampfadern an Speiseröhre und Magen führen kann.
Unter sonographischer Kontrolle besteht zudem die Möglichkeit, mit minimaler Invasivität Lebergwebe für feingewebliche Utnersuchungen zu gewinnen. Wir unterscheiden hier die
– Klassische Leberbiopsie nach Menghini
– Gezielte sonographisch gesteuerte Punktion eines Leberherdes
Die klassisch Leberbiopsie nach Menghini dient der Gewinnung von Lebergewebe aus dem rechten Leberlappen, das anschliessend von den Kollegen der Pathologie unter dem Mikroskop auf bindegewebige Veränderungen (Fibrose) hin untersucht wird. Der große Vorteil dieser Methode liegt in der präziseren Feststellung des Fibrosegrades vor allem in den früheren Stadien der Fibrogenese, wo diese Information für Therapieentscheidungen oft von wichtiger Bedeutung ist. Historisch wird für diese Methode noch immer der Begriffe der Leberblindpunktion verwendet, dieser stammt noch aus der Zeit, als die Sonographie noch nicht flächendeckend verfügbar war. Heute wird selbstverständlich zur Identifikation des zu punktierenden Areals die Sonographie verwendet, wodurch sich die Komplikationsrate auf unter 1% reduziert hat. Die Mortalität dieser Prozedur liegt zwischen 1:10.000 und 1:12.000.
Bei der „gezielten“ Punktion soll ein verdächtiger Leberherd gezielt punktiert werden. Hierbei wird die Nadel entweder über eine am Schallkopf angebrachte Führungsschiene oder freihand unter Sicht bis unmittelbar vor den Herd vorgeführt, die Punktion erfolgt dann über ein federgesteuertes Hineinstechen in den Herd.
Die Leberbiopsie ist ein invasiver Eingriff mit einen niedrigen, aber vorhandenen Risiko für Komplikationen wie zum Beispiel Nachblutungen oder Organverletzungen. Die Patienten erhalten im Rahmen der Untersuchung zunächst eine Sonographie der Leber, gefolgt von einer lokalen Betäubung (Anästhesie) der Punktionsstelle. Die Punktion selbst dauert nur einen Wimpernschlag und ist fast schmerzfrei. Nach der Punktion erfolgt eine Kompression der Punktionsstelle und Überwachung des Patienten bis zur Nachkontrolle mittels Blutbild und evtl. Sonographie. Eine eventuell notwendige Schmerzmedikation im Anschluß an die Untersuchung ist selbstverständlich.
Das ihm Rahmen der Punktion gewonnene Lebergewebe wird nach entsprechender Vorbereitung von einem Kollegen der Pathologie dann feingeweblich unter dem Mikroskop untersucht.
Sollte es innerhalb der Leber zu Flüssigkeitsansammlungen, e.g. einem Abszess kommen, besteht auch die Möglichkeit, diese Flüssigkeit über eine unter Sicht dorthin vorgebrachte Nadel abzusaugen. Bei Bedarf kann hier auch eine Drainage eingelegt werden, über die Eiter abfließen und die bestehende Höhle zur Förderung der Ausheilung gespült werden kann.
