Der erstmalige Nachweis einer Leberläsion erfolgt in der Regel durch die Sonographie und ist in den meisten Fällen nicht pathognomonisch. Klinisch entscheidend für das weitere Vorgehen ist, ob es sich um einen Zufallsbefund handelt oder bereits ein Tumorleiden oder eine Leberzirrhose bekannt ist. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Sonomorphologie des Leberrundherdes, die in echofreie, echoarme und echogene Läsionen unterteilt werden kann (Tabelle 1). Der Stellenwert weiterer diagnostischer Verfahren ergibt sich
in Abhängigkeit von der Einstufung der Leberläsionen als eher maligne oder benigne, beziehungsweise zunächst nicht klassifizierbar.
Bei fehlendem Tumorleiden kommen differenzialdiagnostisch in Abhängigkeit von der Sonomorphologie des Leberrundherdes neben Metastasen vor allem Zysten und Hämangiome, seltener aber auch Adenome, eine fokal noduläre Hyperplasie, eine umschriebene Mehr- oder Minderverfettung, Abszesse oder primäre Neoplasien der Leber vor.
Echofreie Raumforderungen
Etwa zehn Prozent der Bevölkerung weisen Leberzysten auf, die zumeist solitär vorliegen und bis zu 20 cm groß sein können. Die Diagnose wird in fast allen Fällen durch das typische Bild einer dünnwandig begrenzten, echofreien Struktur mit dorsaler Schallverstärkung im Ultraschall gestellt (Abbildung 1). Selten wird eine CT oder MRT zur Identifikation erforderlich. Als Sonderform gilt die parasitäre Zyste durch Echinococcus granulosus oder multilocularis (Abbildung 2), die im Ultraschall als echoarm mit Binnenechos
durch Debris beziehungsweise eine Septierung durch Tochterzysten (E. multilocularis) auffällt, die Ablösung einer Endozyste führt zum typischen „Wasserlilien-Zeichen“.
Abbildung 1: Leberzyste: sonographisch echofreie Raumforderung mit dorsaler Schallverstärkung
Abbildung 2: Echinococcuszyste: computertomographisch zystische Läsion im rechten Leberlappen mit Septenbildung
Echoarme Raumforderungen
Ebenso wie bei Patienten mit bekanntem Tumorleiden stellen Metastasen bei bisher unbekanntem Primärtumor den Großteil aller echoarmen Läsionen in der Leber dar. Adenome als häufigste benigne echoarme Lebertumoren treten aufgrund ihrer ätiologischen
Assoziation mit der Einnahme oraler Kontrazeptiva wesentlich seltener als Metastasen auf und sind meistens bei jungen Frauen mit in den letzten Jahren steigender Inzidenz nachzuweisen. Die oft mehr als 10 cm großen Tumoren werden häufiger durch Schmerzereignisse im Oberbauch apparent, die nach Einblutungen auftreten können. Es besteht grundsätzlich ein Entartungsrisiko zum Leberzellkarzinom. Im Ultraschall zeigt sich in der Regel ein unspezifischer Befund einer gut abgrenzbaren, echoarmen Läsion mit allerdings variabler Echogenität. Auch die schnittbildgebenden Verfahren ermöglichen häufig keine Abgrenzung von anderen Tumoren. Abhängig von einer sich bereits ereigneten Blutung zeigt die hypo- bis isodense Läsion im CT eine deutliche, früharterielle und/oder irreguläre Kontrastmittelanreicherung mit hypodensem Zentrum, ähnlich der Narbe einer fokal nodulären Hyperplasie. Die Unterscheidung gelingt hier manchmal in der MRT, die bei ansonsten ähnlichem Kontrastverhalten im Bereich der FNH-Narbe Kontrastmittel aufnimmt. Bleibt die Diagnose jedoch unsicher, ist trotz wegweisender Befunde bei suspektem Befund der bioptische Ausschluss eines Malignoms notwendig.
Als zweithäufigste der benignen echoarmen Läsionen tritt die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ebenfalls häufiger bei Frauen auf, zumeist zwischen der dritten und fünften Dekade. Es besteht keine Entartungstendenz. Eine orale Kontrazeption bei Frauen kann einen Wachstums-fördernden Effekt haben. Auch hier ist die Erscheinung der vorwiegend echoarmen Struktur im Ultraschall sehr variabel und kann ein vieldeutiges, untypisches Bild bieten. Die bekannte zentrale Narbe kann nur selten im Ultraschall dargestellt werden.
Oft finden sich dopplersonographisch radiär verlaufende Gefäße mit peripher hohem arteriellen Flussmuster, und mit der echoverstärkten Power-Dopplersonographie kann in bis zu 80 Prozent der Fälle eine zentrale, versorgende Arterie nachgewiesen werden. In der Sono-Kontrastdarstellung kann dieses charakteristische Muster manchmal besser dargestellt werden. In der CT und MRT kann der Herd anhand einer kurzen, massiven Anreicherung in der arteriellen Phase erkannt und dabei eine Narbe abgegrenzt werden (Abbildung 5).
Abbildung 5: Fokal noduläre Hyperplasie (FNH): computertomographisch multifokale FNH mit zentraler Narbe nach Kontrastmittelgabe
Echoreiche Leberläsion
Die häufigste, benigne echoreiche Läsion der Leber ist mit bis zu 20 Prozent das Hämangiom, wobei Frauen sechsmal häufiger betroffen sind. Die Größe kann zwischen wenigen Millimetern und über 20 cm liegen, und ab 4 cm Größe werden diese Raumforderungen im angloamerikanischen Sprachgebrauch als „giant hemangioma“ bezeichnet. Die Herde werden zumeist inzidentell als echoreiche Raumforderung im Ultraschall festgestellt (Abbildung 6) und erscheinen als „weißer Tumor“ mit zum Teil posteriorer Schallverstärkung. Auch unter Zuhilfenahme der farbkodierten Dopplersonographie bzw. kontrastverstärkten Sonographie gelingt eine verlässliche Diagnosesicherung nicht immer. Diese kann dann in der CT oder MRT anhand der typischen, zentripetalen Füllung der Läsionen nach Kontrastmittelapplikation, dem so genannten Irisblendenphänomen, gesichert werden.
Abbildung 6: Hämangiom: a) computertomographische Darstellung in der früharteriellen Phase mit lakunärem Anreicherungsverhalte; b) mit homogener Kontrastmittelanreicherung in der Spätphase bis auf ein kleines thrombosiertes Areal
c) sonographisch echoreiche Raumforderung.
